Cholestáza jako komplikace septického stavu

Předmětem tohoto sdělení je pak cholestáza doprovázející septické stavy, což je příčina relativně častá, avšak většinou opomíjená. Sepsí vyvolaná cholestáza patří do širší skupiny cholestatických syndromů, jejichž společným jmenovatelem je aktivace imunitního systému a tato onemocění označujeme pojmem zánětlivá cholestáza (inflammatory cholestasis). Patří sem nejen již zmíněná sepsí vyvolaná cholestáza, ale také cholestáza doprovázející virové hepatitidy, alkoholickou hepatitidu a některé polékové hepatitidy. Na vzniku cholestázy u septických pacientů se může podílet i ischemické poškození jater či rozvoj progresivní sklerotizující cholangitidy, sepse může vést i rozvoji syndromu mizejících žlučovodů (vanishing bile duct syndrome). Ačkoli se na ni tolik nemyslí, je sepse dokonce druhou nejčastější příčinou cholestázy u hospitalizovaných nemocných hned po maligních obstrukcích žlučového systému. Sepsí indukovaná cholestáza byla poprvé popsána již v r. 1837 jako komplikace pneumonie. Uvádí se, že prevalence cholestázy se u septických pacientů pohybuje mezi 1% až 34%. Nejčastěji doprovází pneumonie, pyelonefritidy, endokarditidy a intraaabdominální infekce. Většinou je způsobena bakteriálními toxiny G- bakterií, které indukují prozánětlivé cytokiny IL-1, IL-6, TNF. Tyto cytokiny snižují expresi MRP2 (hlavní transportér konjugovaného bilirubinu na kanalikulárním póulu hepatocytu), podobný účinek cytokiny i na expresi transportních systémů žlučových kyselin v hepatocytech. Zánětlivé cytokiny dále zvyšují expresi adhezních molekul na sinusoidálním pólu hepatocytů, což vede k infiltraci portálních polí zánětlivými buňkami. Dále také indukují enzym NO syntázu a produkci reaktivních dusíkatých látek, čímž dále dochází k progresi intrahepatální cholestázy. Cholestáza na základě endotoxémie však může vzniknout i bez příznaků zjevné sepse při translokaci střevních baktérií do tenkého střeva. Z důvodů relativně selektivní inhibice MRP2 se u pacientů v sepsi setkáváme s různě těžkou konjugovanou hyperbilirubinémií, často bez známek pruritu a s aktivitou alkalické fosfatázy (ALP) nad 3-násobek normy.

Transaminázy bývají často v normě, mortalita těchto nemocných však bývá vysoká. Proto tedy disproporciální elevace konjugovaného bilirubinu vzhledem k ALP a transaminázám by měla být vždy považována jako varující znak systémové infekce, a to dokonce i při počáteční absenci jiných systémových známek infekce, jako jsou horečka, leukocytóza, elevace CRP, či pozitivita hemokultur. Konjugovaná hyperbilirubinémie se vyskytuje také u Weilovy choroby, zatímco smíšená hyperbilirubinémie s elevací transamináz doprovází systémové projevy toxoplazmózy, malárie, legionářské nemoci či břišního tyfu. Je zajímavé, že také cholestáza doprovázející alkoholickou hepatitidu má částečně podobnou etiologii jako cholestáza komplikující septické stavy. Alkoholická hepatitis je velmi často doprovázena endotoxémií v portálním i systémovém řečišti velmi často střevní etiologie. Dochází k aktivaci Kupferových buněk alkoholem, což je další příčinou zvýšené produkce prozánětlivých cytokinů. Není bez zajímavosti, že v léčbě alkoholické hepatitidy se osvědčuje pentoxifylin, inhibitor syntézy TNF, podobně jako léčba protilátkami proti TNF. V léčbě sepsí indukované cholestázy se uplatňuje zejména odstranění vyvolávající příčiny, tedy infekce. Použití ursodeoxycholové kyseliny má omezené použití. U vzácné sekundární sklerotizující cholangitidy je nutno někdy zvažovat i transplantaci jater.

Odkaz		Datum	Přístupnost [?]	Klinicky citlivé [?]	Licence
Cholestáza jako komplikace septického stavu		21.1.2013	přístup řízen na externím úložišti	–

4-D hodnocení:

Skripta a návody	Edukační weby a atlasy	Digitální video	Prezentace a animace	Obrazový materiál – kasuistiky	E-learningové kurzy (LMS)	Nerecenzováno
Základní úroveň	Pokročilá úroveň	Specializační úroveň	Komplexní úroveň			Hodnocení Zvolte prosím dosaženou úroveň vzdělání a poté ohodnoťte výukový materiál především z hlediska vhodnosti materiálu pro samostudium. Student – student bakalářského nebo magisterského stupně Absolvent – absolvent bakalářského nebo magisterského stupně Ph.D. absolvent – postgraduální student, absolvent Ph.D. studia, odborný asistent, ... % Odeslat Ohodnoťte jako první tento článek! hodnotit