Projekt MEFANET (MEdical FAculties Educational NETwork)

Cholestáza jako komplikace septického stavu

Cholestáza jako komplikace septického stavu

Cholestáza je definována jako porucha tvorby žluči v játrech nebo jejího toku, která může nastat kdekoliv mezi sinusoidální membránou hepatocytu a Vaterskou papilou. Jako intrahepatální označujeme cholestázu, kde k této poruše dochází na úrovni intrahepatálních žlučovodů nebo na kanalikulárním pólu žlučovodu. Intrahepatální cholestáza může být vyvolána mnoha faktory. Podle etiologie rozeznáváme intahepatální cholestatické syndromy (ICS) doprovázející záněty jater, ICS vyvolané autoimunitními mechanismy, ICS vyvolané léky a hormony, ICS v důsledku infiltrace jaterní tkáně nádorovými buňkami či materiálem při střádavých nemocích. Svou roli v etiopatognezi hraje také celková parenterální výživa, známá je cholestáza v těhotenství, v pediatrii a částečně i v adultní hepatologii pak vrozené cholestatické syndromy na podkladě genetického defektu transportu žlučových lipidů do žluče. 


Předmětem tohoto sdělení je pak cholestáza doprovázející septické stavy, což je příčina relativně častá, avšak většinou opomíjená. Sepsí vyvolaná cholestáza patří do širší skupiny cholestatických syndromů, jejichž společným jmenovatelem je aktivace imunitního systému a tato onemocění označujeme pojmem zánětlivá cholestáza (inflammatory cholestasis). Patří sem nejen již zmíněná sepsí vyvolaná cholestáza, ale také cholestáza doprovázející virové hepatitidy, alkoholickou hepatitidu a některé polékové hepatitidy. Na vzniku cholestázy u septických pacientů se může podílet i ischemické poškození jater či rozvoj progresivní sklerotizující cholangitidy, sepse může vést i rozvoji syndromu mizejících žlučovodů (vanishing bile duct syndrome). Ačkoli se na ni tolik nemyslí, je sepse dokonce druhou nejčastější příčinou cholestázy u hospitalizovaných nemocných hned po maligních obstrukcích žlučového systému. Sepsí indukovaná cholestáza byla poprvé popsána již v r. 1837 jako komplikace pneumonie. Uvádí se, že prevalence cholestázy se u septických pacientů pohybuje mezi 1% až 34%. Nejčastěji doprovází pneumonie, pyelonefritidy, endokarditidy a intraaabdominální infekce. Většinou je způsobena bakteriálními toxiny G- bakterií, které indukují prozánětlivé cytokiny IL-1, IL-6, TNF. Tyto cytokiny snižují expresi MRP2 (hlavní transportér konjugovaného bilirubinu na kanalikulárním póulu hepatocytu), podobný účinek cytokiny i na expresi transportních systémů žlučových kyselin v hepatocytech. Zánětlivé cytokiny dále zvyšují expresi adhezních molekul na sinusoidálním pólu hepatocytů, což vede k infiltraci portálních polí zánětlivými buňkami. Dále také indukují enzym NO syntázu a produkci reaktivních dusíkatých látek, čímž dále dochází k progresi intrahepatální cholestázy. Cholestáza na základě endotoxémie však může vzniknout i bez příznaků zjevné sepse při translokaci střevních baktérií do tenkého střeva. Z důvodů relativně selektivní inhibice MRP2 se u pacientů v sepsi setkáváme s různě těžkou konjugovanou hyperbilirubinémií, často bez známek pruritu a s aktivitou alkalické fosfatázy (ALP) nad 3-násobek normy.

Transaminázy bývají často v normě, mortalita těchto nemocných však bývá vysoká. Proto tedy disproporciální elevace konjugovaného bilirubinu vzhledem k ALP a transaminázám by měla být vždy považována jako varující znak systémové infekce, a to dokonce i při počáteční absenci jiných systémových známek infekce, jako jsou horečka, leukocytóza, elevace CRP, či pozitivita hemokultur. Konjugovaná hyperbilirubinémie se vyskytuje také u Weilovy choroby, zatímco smíšená hyperbilirubinémie s elevací transamináz doprovází systémové projevy toxoplazmózy, malárie, legionářské nemoci či břišního tyfu. Je zajímavé, že také cholestáza doprovázející alkoholickou hepatitidu má částečně podobnou etiologii jako cholestáza komplikující septické stavy. Alkoholická hepatitis je velmi často doprovázena endotoxémií v portálním i systémovém řečišti velmi často střevní etiologie. Dochází k aktivaci Kupferových buněk alkoholem, což je další příčinou zvýšené produkce prozánětlivých cytokinů. Není bez zajímavosti, že v léčbě alkoholické hepatitidy se osvědčuje pentoxifylin, inhibitor syntézy TNF, podobně jako léčba protilátkami proti TNF. V léčbě sepsí indukované cholestázy se uplatňuje zejména odstranění vyvolávající příčiny, tedy infekce. Použití ursodeoxycholové kyseliny má omezené použití. U vzácné sekundární sklerotizující cholangitidy je nutno někdy zvažovat i transplantaci jater.

Odkazy:
Odkaz   Datum Přístupnost [?] Klinicky citlivé [?] Licence
html Cholestáza jako komplikace septického stavu Přejít - Cholestáza jako komplikace septického stavuOtevřít v novém okně - Cholestáza jako komplikace septického stavu 21.1.2013 přístup řízen na externím úložišti Creative Commons License

Klíčová slova: cholestáza, sepse, zánět, endotoxin

4-D hodnocení:

typ
Skripta a návody
typ
Edukační weby a atlasy
typ
Digitální video
typ
Prezentace a animace
typ
Obrazový materiál – kasuistiky
typ
E-learningové kurzy (LMS)
result
Nerecenzováno

level
Základní úroveň
level
Pokročilá úroveň
level
Specializační úroveň
level
Komplexní úroveň
   
Zvolte prosím dosaženou úroveň vzdělání a poté ohodnoťte výukový materiál především z hlediska vhodnosti materiálu pro samostudium.
Student – student bakalářského nebo magisterského stupně
Absolvent – absolvent bakalářského nebo magisterského stupně
Ph.D. absolvent – postgraduální student, absolvent Ph.D. studia, odborný asistent, ...
 
Ohodnoťte
jako první tento článek!
hodnotit

Creative Commons LicenseObsah článku podléhá licenci Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčně-Nezasahujte do díla 3.0 Česko
autor: Libor Vítek | pracoviště: IV. interní klinika - klinika gastroenterologie a hepatologie 1.LF a VFN | publikováno: 12.1.2007 | poslední úpravy: 21.1.2013
citace: Vítek Libor: Cholestáza jako komplikace septického stavu. Multimediální podpora výuky klinických a zdravotnických oborů :: Portál 1. lékařské fakulty Karlovy Univerzity v Praze [online] 12.1.2007, poslední aktualizace 21.1.2013 [cit. 2017-05-28] Dostupný z WWW: <http://portal.lf1.cuni.cz/clanek-674-cholestaza-jako-komplikace-septickeho-stavu>. ISSN 1803-6619.